性别

年龄

宿舍

学院

年级

专业

班级

校外住宿详细
地址

联系电话

拟住时间

共同外宿人数

父母姓名

性别

年龄

联系电话

工作单位及详细住址

同住人员
姓名

性别

年龄

联系电话

工作、学习单位

申请理由

本人签字：年月日

本人保证

遵守国家法律、法规和社会公德，遵守学校的校规校纪，自觉维护学校、大学生的良好形象，增强防范和自我保护意识，对因在外住宿而引发的问题，如人身安全、财产安全、交通安全、住宿安全、民事纠纷等，由个人承担全部责任。
本人签字：年月日

家长意见

教育孩子遵守国家法律、法规和社会公德，遵守学校的校规校纪，自觉维护学校、大学生的良好形象，增强防范和自我保护意识，对因在外住宿而引发的问题，如人身安全、财产安全、交通安全、住宿安全、民事纠纷等，由个人承担全部责任。
家长签字：年月日

学院意见

负责人签字：年月日